心的外傷後の悪夢とイメージ・リハーサル:覚醒夢の役割

心的外傷後の悪夢が、イメージ・リハーサル療法によって改善するという研究です。
Posttraumatic nightmares and imagery rehearsal: The possible role of lucid dreaming.
Harb, Gerlinde C.; Brownlow, Janeese A.; Ross, Richard J.
Dreaming, Vol 26(3), Sep 2016, 238-249.
PTSDと悪夢に悩まされるイラクやアフガニスタンに派兵された退役軍人を対象に、イメージ・リハーサル療法の効果(そして覚醒夢が潜在的に果たす役割)が調べられました。

 

不眠の認知行動療法(components of Cognitive–Behavioral Therapy for Insomnia:cCBT-I)のみを受けたグループと、それに加えてイメージ・リハーサル療法を受けたグループを比較し、PTSD症状と治療前後の覚醒夢についての質問紙に回答しています。

治療前の退役軍人たちの覚醒夢は、夢だと気づく度合いは高いが、内容をコントロールすることが難しいという特徴をもっていました。

イメージ・リハーサル療法+cCBT-Iを受けた後は、夢への気づきは伴わないが、夢内容をコントロールできる度合いが、cCBT-Iのみの群よりも高かったとの由。

 

そして、夢をコントロールできるほど、悪夢の苦痛は減っていたとのことです。

ということで、覚醒夢の特徴のなかでも、夢のコントロールが、心的外傷後の悪夢に対するイメージ・リハーサル療法による治療的変化に貢献しているだろうとの結論でした。

イメージ・リハーサル療法について、

を読んでみると、悪夢をそれほど怖くない終わり方になるように再びイメージして、「リプログラム」するような方法だそう。一度、新しいエンディングになるように書き出して、それをリハーサルするとのこと。

『ロールシャッハ解釈の諸原則』(ワイナー)

ロールシャッハ解釈の諸原則
ひさしぶりにロールシャッハを取ったこともあり、ぱらぱらめくってみた。

ワイナーさんによれば、ロールシャッハは、あまり構造化されていないパーソナリティ査定の道具で、知覚-認知課題と空想への刺激で構成されている。

そして、ロールシャッハは、パーソナリティ構造とパーソナリティ力動のいずれをも査定する方法である。

パーソナリティ構造とは、状況によってあまり変化しないその人の特徴や適応傾向(いつでも依存的だとか、疑い深いなど)と、現在の施行や感情から成り立っている。

パーソナリティ力動とは、その人の基底にある欲求や葛藤、関心が、特定の状況における思考・感情・行動に与えている影響である。

ロールシャッハはたんに心理テストとして役立つだけでなく、パーソナリティ機能の多くの側面を明らかにしてくれる。だから、ワイナーさんは、「テスト」と呼ばず、「ロールシャッハ・インクブロット法(RIM)」と呼ぶことを推奨している。

RIMは被験者を課題解決状況に直面させるが、被験者はその状況に、日常の課題解決状況と同じように反応するので、パーソナリティ様式のさまざまな様相が明らかになり、そこからパーソナリティ機能について有益な情報が得られることになる。

RIMは被験者に連想状況を提供するが、被験者は、自身のパーソナリティに備わった特性を彼らが見たものに反映させるので、基底の欲求、態度、葛藤、関心の多くが明らかになり、そこからパーソナリティ機能について有益な情報が得られるのである。p.30

ここ何年か、心理アセスメントのオーダーといえば、「発達障害の鑑別のため」といったことが多くなり、ロールシャッハの依頼はずいぶん少なくなった。WAISばかりじゃなくて、ロールシャッハももう少し取りたい。

 

『自由になるトレーニング』瞑想で怒りや自信のなさから自由になる

プラユキ・ナラテボー, イケダ ハヤト, ヒビノ ケイコ『自由になるトレーニング』Evolving ,2016

Kindleにて読了。
自由になるトレーニング

KindleのYour Highlightから。

どうすれば怒らないようになるのか

怒るとつかれるし、人間関係も壊れてしまう。どうすれば怒らなくなるのか。

動物は脊髄反射で怒っています。命を守るために怒っているんですけど、人間の怒りの多くは前頭葉経由の自我を守るための怒りと言っていいんですね。こうあってほしいという願いがある。でもそうならない。そういった現実に直面して満たされない、切ない、哀しい。で、そうした気持を自分で受け止められず、相手に投影して攻撃してしまう、という感じ。

人間の怒りと動物の怒りの違い。確かに、人間の怒りは「自我を守るための怒り」(プライドとか、自己像とか)。

 プラユキ ポイントがあるんですよ。本のなかで紹介していますが、早めに手放す。小さいうちに手放す。怒りというのは、最初の小さなイライラ、つまりちょっと気に障るレベルの怒りに始まって、どんどん我知らずのうちに物語化して、怒りや恨みになったりする。それが相手に対する罵詈雑言や暴力にもなってしまうわけです。
ですから、なるべく早い段階で怒りの炎を消していくトレーニングをすればいいんですよ。その鍵になるのが、仏教用語で言うところの「念」と「捨」。すなわち、「気づく」ことと「手放す」ことです

心理学には一次感情と二次感情という言葉があるが、最初の小さな一次感情のときに気づいて手放すトレーニングをするということ。恨みの物語にふくらませてしまわないこと。

ストーリーを俯瞰する

そうした影響を受けないようにするためには、ある種の情報リテラシーを持つ必要があると思うんですね。「情報を鵜呑みにせず、一段高い視点から、それが提示されるに至った経緯や送り手の隠された意図を見抜き、その悪影響を回避する能力」というのが情報リテラシーの定義だけど、念のこもった言葉で迫ってくる人の悪影響を回避するためには、やはり瞑想でもして、言葉にとらわれないようにしていく訓練をしていくのがいいんじゃないでしょうか。  言葉を解体できれば、実は念なんてなかった、ストーリーもただのストーリーにすぎなかった、ということがわかります。そこまで吟味できれば悪影響も受けなくなり、今度はこちら側が主体的にストーリーを編集して、もっと前向きな共同創造のドラマへとシナリオを変えていくこともできるでしょう。

自分が生きている(生きさせられている)物語を俯瞰して見ることのできるメタ認知が大切。

自我のトリック

わたしたちは、そうした自己概念を「私の特性」と認識し、さらにはそれが自身の行動を支配する内的な原因と解釈してしまい、今、ここで本当はいくらでもできることを、できないものと思い込んでしまうわけです。これが自我のトリックです。このことに気づけるかどうかが、ネガティブな思考を無力化できるかどうかの鍵になるのです。

自己概念というのは自身のさまざまな記憶の恣意的な寄せ集めによって構築されるものですが、実はこうした自己イメージって、今ここでの自分の気分や感情にかなり影響を受けているんですね。だから今の気分がよくないと、自ずと昔の嫌な気分だったときの記憶がたぐり寄せられて、たとえば、「親に虐待を受けた不幸なわたし」といったイメージが構築されやすいのです。

「今、ここ」に気づく瞑想

「今、ここ」に気づく瞑想をしていると、だんだんと思考にとらわれなくなってきます。無自覚な消耗的アクションが減って、その分リアルな今ここでベストを尽くしていくことができるようになっていきます。

「自分」(と自分をしばっているストーリー)をうまく手放すことができると、もっと楽に生きることができるのだろう。

瞑想や対話の「お寺」あるいは「サンガ」はあちこちにできるといいと思う。

手動瞑想の動画。

自分を傷つけずにはいられない 自傷から回復するためのヒント

 

自分を傷つけずにはいられない 自傷から回復するためのヒント

リストカットをやめたくてもやめられない。

薬物に依存したり、あるいは自分を傷つけてしまうような恋愛や人間関係を繰り返してしまう。

恋人や友人、あるいは子どもが自傷行為をしていることに気づいた。

あるいは、関わっている生徒やクライエント、患者さんが自傷している。

そういった人たちにおすすめ。

リストカットなどの自傷行為をせずにはいられない人たちに向けて、精神科医が「診察の際に患者さんに伝えてきたこと」「おおぜいの患者さんが明日からの生活にすぐに役立てられる」ことを書いたような本だ。

10代の若者のおよそ1割は、少なくとも一度は自分の身体を刃物で傷つけるという自傷を経験したことがある。1クラスに30人いれば、3人はリストカットなどをしたことがあることになる。それなのに多くの人は、自傷についてあまり知らない。自傷は「他人にアピールするためにしている」ととらえられることがあるが、実際は自傷する人たちはそれを隠そうとするからだ。

自傷していることが知られたら「恥ずかしい」と感じる、あるいは「関心を引こうとしている」と誤解されるのを恐れて、誰にも打ち明けられずに一人で悩む人が多いのだ。

それに、誰かに助けを求めても、「親からもらった身体を大切にしなくちゃ」といったありきたりな言葉をかけられてかえって傷ついてしまう結果になることもあるだろう。

あなたは、自傷している人のことを弱くてダメな人間だと勘違いしていませんか。あるいは、とても人様に自分の本当の姿を見せることなどできない、恥ずかしい存在、それとも、大してつらくもないのに表現がおおげさで人騒がせな人間だ、などと決めつけてはいないでしょうか。 私はそんなふうには思いません。それどころか、自傷する人はすごく自分に厳しくて、根性のある人が多いとさえ感じています。

いわゆるリストカットやアームカットなどの自傷だけでなく、薬物への依存や乱用、拒食や過食などの摂食障害、支配されたり否定されるような人間関係にはまりこんでしまうといった問題も、「自分を傷つける」こととして捉えられている。

自傷は、死ぬためでも、誰かにアピールするためでもなく、心の痛みを鎮めるための「鎮痛薬」として行なわれる。あるいは逆に、「生きている実感がない」「現実感が乏しい」といった状態から、なんとか現実に立ち戻る方法として行なわれることもある。

自傷から回復するためのヒントとして、いくつかの「置き換えスキル」や生活の立て直し方、いい精神科医の探し方まで、具体的に紹介されている。

ADHDのチェックリスト(ASRS)について

注意欠陥・多動性障害(ADHD)とは

注意欠陥・多動性障害(Attention-deficit/hyperactivity disorder:ADHD)は、多動や衝動性、不注意といった特徴をもつ発達障害のひとつ。中枢神経系の未成熟さやなんらかの偏りに寄ると考えられている。通常、小児期から認められ、一般的には脳の成熟とともに多動性や衝動性は目立たなくなっていくことが少なくない。しかし、成人期でも2~2.5%にADHDが認められる(学齢期のADHD有病率は3~5%)。

小児期では、学習障害や発達性協調障害、反抗挑戦性障害、素行障害などの合併が見られることがある。成人期においては、気分障害や不安障害、物質関連障害が併発することも。

多動性、衝動性は大人になると収まることが多いが、不注意は持続しやすく、日常生活や仕事などの社会生活で「ミスが多い」「約束を忘れる」といった現象として現れて問題となることがある。

成人期のADHDの自己記入式症状チェックリスト(ASRS-v1.1)

ASRSは、世界保健機関(WHO)で作成された成人期のADHDのスクリーニングのための自己記入式症状チェックリスト。5分程度の時間で実施できる。

大人のADHD症状チェックリスト:成人(18歳以上)用

pdf版はこちら

英語版は以下。

Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS-v1.1) Symptom Checklist[pdf]

ASRSのパートAの診断テストとしての評価では、感度 68.7%、 特異度99.5%と報告されている。

感度と特異度とは、ある疾患について、その検査が疾患のあるなしをどれくらい正しく判定できるかということを示す指標。

感度とは、病気をもっている人のなかで、その検査で陽性と出る割合を指す。つまり、検査の感度が高いということは、その疾患(この場合ではADHD)の患者の大部分が検査で陽性となるということ。ASRSの感度68.7%という数字は、それほど高いわけではないのか。3分の1くらいのADHDの人がひっかからない。

特異度とは、その疾患をもっていない人の中で、検査でも陰性と出る人の割合。ASRSは特異度が高い。つまり、この検査で陽性と出れば、ADHDをもっている可能性が高いということ。参考「感度と特異度

ということだが、調べてみた限りではこのチェックリストは日本人を対象に標準化されているわけではなようだった。

 

参考
ASRSを翻訳した武田俊信先生のサイトに資料がありました。

武田俊信研究室

原著版の紹介動画。

ADHD CME: Screening for Adult ADHD with ASRS Technology , ADHD in Adults

 

【追記:2017.5.12】

「大人の発達障害」6つの質問でわかる 「会議で席を立つ」「人の話が聞けない」

という記事を見たら、ASRS、最近、「DSM-5」に即した内容にアップデートされたようです。

(1)直接話しかけられているにもかかわらず、相手の話の内容に集中することが難しいと感じることがあるか。
(2)会議などの着席していなければならない状況で、席を離れてしまうことがあるか。
(3)余暇などで時間に余裕がある時でも、一息ついたり、ゆったりとくつろいだりすることが難しいことがあるか。
(4)会話を交わしている相手の話がまだ終わっていないのに、会話をさえぎったり、途中で割り込んだりして相手の話を終わらせてしまうことがあるか。
(5)しなくてはいけない物事をギリギリまで先延ばしすることがあるか。
(6)日々の生活をスムーズに送るために、誰かに依存することがあるか。

との6項目で、(6)などは新しく追加されていますね。

(1)全くない(2)ほとんどない(3)時々ある(4)よくある(5)非常によくある、の5段階で解凍してもらい、全くないが0点、(2)~(5)は項目ごとに2~5点の範囲で加点され、合計点で評価されます。カットオフポイントについては、書かれてないですね。

わずか6問で成人期ADHD患者を発見米グループがDSM-5版のスクリーニングツールを作成

などでも紹介されていました。

ソースは、

JAMA Psychiatry誌に掲載された

The World Health Organization Adult Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Self-Report Screening Scale for DSM-5. 2017 May 1;74(5):520-526

です。

 

うつ病評価尺度MADRS

モントゴメリー‐アスベルグうつ病評価尺度(Montgomery-Asberg Depression Rating Scale:MADRS)日本語版

うつ病の重症度を評価するための尺度。Hamiltonうつ病評価尺度は、身体的要因などの要因も含まれているが、このMADRSは、うつ病の中核的な精神症状を評価できるように作成された(抑うつ症状とanhedoniaの評価が中心)。

うつ病の重症度の変化に鋭敏なので、抗うつ薬の薬効の比較などをとらえるのに適しているとのこと。うつ病の診断のための尺度ではなく、うつ病と診断された患者さんの重症度の変化をアセスメントするために用いる。

MADRSは、Asbergらが1978年に航海した包括的精神病理学評価尺度(Comprehensive Psychopathological Rating Scale:CPRS)から抑うつを評価する10項目を抜き出して作成された。

MADRSを使いこなす

F3:うつ病 評価尺度(MADRSなど) (精神科臨床評価検査法マニュアル〔改訂版〕) — (精神科臨床評価–特定の精神障害に関連したもの) Rating scale for depression (especially MADRS)

箱庭療法とキネティックサンド

箱庭の砂の手触りがあまりよくなく、しかも触ると白くよごれるので、あまり使えなかったのですが、このたびキネティック・サンドに変えてみたのです。

スウェーデンで考案された不思議な砂で、半分、粘土のような使い方ができます。にぎると団子になるし、型をとって遊ぶこともできるんです。これに変えたら、大人がよく触るようになりました。

ラングスジャパン(RANGS) 室内用お砂遊び キネティックサンド 5kg

 

統合失調症におけるワーキングメモリ

ワーキングメモリーには、「この思考は誰かが私に言ったものか、それとも私自身が考えたものか」といった頭の中に存在する情報の出展に関するものも含まれる。

ということで、ワーキングメモリーの障害は、統合失調症に大きな問題を引き起こす認知機能障害の1つとされています。実行機能とも関係していると考えられています。

数唱は、健常者と比べてスパンが平均して1項目少なくなります。また、逆唱や語音整列などのより複雑な「ワーキング」要素が入ったスパン課題では、より重い障害が示されることが多いのです。

外部由来情報と自己生産情報の混乱は、統合失調症における幻覚と妄想の発言の理論のいくつかでは非常に重要なものである(Keefe, 2000)。自己の経験のモニタリング(すなわち自己認識過程)は、健常な認知機能において非常に重要である。これは、外部の出来事と内部の経験を区別し、その基本的なレベルでは位置や動作、身体の向きといった現在の身体についての要素のモニターを助ける。

聞いた情報と、頭に浮かんだ情報の区別がうまくできない、モニタリングできないということが、幻聴の原因のひとつと言えるのではないかとのことでした。

「うそをつくのが苦手」とか「まったく話題にしたことのないはなしを、あたかも前に話したかのように言及する」といった、統合失調症の患者さんによくあることも、同じ理由から説明できるのでしょう。
統合失調症の認知機能ハンドブック―生活機能の改善のために

双極性障害の認知機能障害

双極性障害の患者さんにときどき見られる認知機能障害や人格水準の低下について。

私も統合失調症と双極性障害は「同じような病理が重なっている可能性がある」と感じています。それを強く意識したのは、双極性障害の患者さんが病相を繰り返し、生活機能の低下を来したケースを診てからです。かつて「気分障害は機能低下を起こさない」とされてきましたが現実はそうでなく、統合失調症の重症例と同じ経過をたどることがある。産業医としても、双極性障害の方が病相をくり返すことで機能低下を来し、50代以降に中途退職してしまうケースにはよく遭遇します。もちろんそうではない患者さんもたくさんいますが、こういった経験からやはり両疾患に親和性はあるのかと考えるようになりました。統合失調症と双極性障害、その共通点と差異を探る

少し前に、こんな話を医局の先生とした。

近年,うつ病や双極性障害などの気分障害における認知機能障害が注目されている。認知機能障害は患者の日常生活や社会機能に影響を及ぼし,症状寛解後にも認知機能障害が残存する場合は再燃・再発のリスクも高くなることが懸念される。(…)統合失調症では認知機能の領域(ドメイン)のうち「精神運動速度」,「言語性記憶」,「注意」,「言語流暢性」,「視覚構成記憶」,「実行機能」が健常者と比較して低下しています。双極性障害においても,統合失調症よりも軽度ですが,同様の認知機能領域の障害が報告されています。気分障害における認知機能障害

統合失調症認知機能簡易評価尺度(BACS)を使った評価でも、双極性障害にも統合失調症と共通した認知機能の低下が見られたとのこと。

COGNISTATという認知機能検査を使って、気分障害の人たちの認知機能を調べた研究もあった。

気分障害の神経心理学的特徴 -日本版COGNISTATによる認知機能評価から-[pdf]

健常群と比較して、気分障害群のCOGNISTAT の平均得点は有意に低く、全般的に認知機能が低下している可能性がある。

下位検査項目では「注意」、「記憶」、「類似」が健常群より低かった。注意、記憶機能や、類似課題に反映される抽象的思考・合理的思考・問題解決能力などに低下がみられることが示唆された。

 

 

夫婦のADD『へんてこな贈り物 誤解されやすいあなたに―注意欠陥・多動性障害とのつきあい方』

へんてこな贈り物―誤解されやすいあなたに--注意欠陥・多動性障害とのつきあい方

読んだのでメモです。

子どものADD、大人のADD、夫婦のADD、ADDと家族、様々なADD

などなど。

 

夫婦のADD

「ADDと自分勝手のちがいはなんなんです? 病的ナルシシズム、自己陶酔とかってのがあるんじゃないの? サムはそれじゃないかしら。自分のことしか頭にないんですもの」

「少しちがった見方もできると思いますよ」「いつも気が散っていたり、退屈になるまいとして、常に強い刺激に溺れるので、自分のことしか気にかけていないように見えるんです」

「それじゃ、この人は私がたいくつなのかしら」

「あなたではなく、日常生活が、です」

「君がつまらないんじゃないよ、メアリー。本当に違うよ」

云々。

「夫婦のADD-25のコツ」が興味深かったので紹介します。

  1. 正しい診断を受ける
  2. ユーモアを忘れるなかれ
  3. 停戦を宣言しよう
  4. 二人で話し合う時間を決めよう
  5. 秘密をぶちまけること
  6. 自分の不満や変えたいこと、変えずにおくことを書き出す
  7. 治療計画を立てよう
  8. 計画に従ってやりとげる
  9. リストを作ろう
  10. 掲示板を利用しよう
  11. ベッド、車、トイレ、台所にノートを置いておこう
  12. 相手にしてほしいことを毎日リストにして渡す
  13. 性生活をADDの光に照らし、とくと眺めよう
  14. 「汚し役と片づけ役」のパターンにはまらない
  15. 「口やかましい人と、聞く耳のない人」のパターンを避ける
  16. 「被害者と加害者」のパターンを避ける
  17. 「主人と奴隷」のパターンを作らない
  18. 「サドマゾ的」にならない
  19. たいていの人間関係の背後にある、支配、優位、服従の力関係に気を付け、ADDのあるお互いの関係に、それおらを入りこませないようできるだけ協力しあおう
  20. ネガティブ・テープを壊そう(「おまえはできない」などのネガティブなセルフトークのこと)
  21. どんどんほめ言葉を使い、励ます、ポジティブ・テープをかけよう
  22. 「気分の管理」を学ぼう
  23. 整理上手なほうに仕事を任せよう
  24. お互いのための時間を作る
  25. ADDをいいわけにしない

以上。