カウンセリング・心理療法

『精神病と統合失調症の新しい理解』

英国心理学会・臨床心理学部門監修 A.クック編『精神病と統合失調症の新しい理解』国重浩一・バーナード紫訳、北大路書房、2016年

英国心理学会の臨床心理学部門による報告書。

原著はインターネットで全文ダウンロードして読むことができる。

Understanding Psychosis and Schizophrenia|The British Psychological Society

イギリスの臨床心理士という専門家集団による「提言」であり、従来の精神医学に異議申し立てをする政治的なアピールでもある。

そういう意味で、「報告書」であるのになかなか刺激的な本だった。

幻聴や妄想などの体験はこれまで統合失調症をはじめとする精神病と関連づけられ、投薬や入院による治療が中心に行われてきた。

ところが、心理学者たちの研究によると幻聴や妄想などの「異常な」体験は、実のところ多くの人が経験していて、同時に普通に生活も続けているということが明らかになってきた。

中井久夫先生に「世に潜む患者」というエッセイがある。病院に通院して精神病者として生きているのではない「患者」が世の中には大勢いるという内容だった。

阪神淡路大震災の時に避難所で会った人たちの中にも、「世に潜む患者」と言ってもいいような人が何人かいたのを記憶している。彼ら・彼女らは、災害によって「妄想」などの体験が周囲に知れることとなり、福祉や医療に「見つけられ」、治療対象として精神病院に入院することになった。災害がなければ、おそらくそのままひっそりと世界の片隅で暮らしていたのかもしれない。

本書の内容に戻ろう。

「はじめに」には次のように記されている。

これまで主に生物的な問題、すなわち疾患と考えられてきたものの心理的状態についての理解は、近年大幅に進歩した。その生物的な側面については実に多くのことが執筆されているが、本報告書は心理的かつ社会的な側面に焦点を当てることによって、これまでのアンバランスを是正することを目的としている。さらに、このような体験をどう理解するか、またそれが苦悩となるときにはどう支援したらよいのか、の両面についても述べることにする。

精神医学(と製薬会社)が生物学に偏りがちなのは事実だし、「精神病」の心理的・社会的側面にこれまであまり注目されてこなかったのも確かだろう。

この報告書は、もちろん英国の職能団体としてのポジショントークという意味も持っているのだけれど、それでも大きな価値を持っていると言えると思う。

以下、本書の「要旨」から抜粋。

声を聞いたり妄想を抱いたりすることは、しばしばトラウマや虐待、あるいははく奪などに対する反応として一般に体験されるものである。このような状態を精神障害や精神病、あるいは統合失調症の症状と呼ぶことは、1つの考え方でしかなく、それは利点と欠点を伴うものだ。

すべてではないにしても、大多数の人々にとって、声を聞いたり妄想を抱くことは一時的な体験に留まる。そのような体験をする人々でも、幸福で良好な人生を送ることが多いものである。

このような体験をする人々が暴力的になりがちだというのは俗説に過ぎない。

心理療法(話すことを基盤とした治療)は大多数の人々にとって大変役に立つものである。英国国立医療技術評価機構(NICE:National Institute for Health and Clinical Excellence)は、精神病または統合失調症の診断を受けた人すべてに、話すことを基盤としたセラピーが提供されるべきだとしている。しかし現在、多くの人々はそれを利用する機会がない。

さらに一般的にいえば、自分の体験の詳細を語り、自分に何が起こったの解釈する機会を、支援サービスが人々に提供することが不可欠となる。しかし驚くべきことに、実際にはほとんど行われていない。専門家は、人々が特定の解釈、たとえば、そのような体験は病気の症状である、というような理解様式を受け入れるように主張すべきではない。

支援サービスは根本的に変わる必要がある。さらに、虐待やはく奪、格差などを取り除く対策を立て、また予防する努力が必要とされている。

以上。

オンラインカウンセリングは専門性で選ばれる

近頃、米国のオンラインカウンセリング事情を調べている。

Thriveworksという、適切なカウンセラー・セラピストを探すサイトのオンラインカウンセリングの広報動画。

カウンセリングを受けようと思ってもみんなあれこれスケジュールがあって忙しいし、なかなか予定が合わない。でもオンラインカウンセリングなら、離れていても、時間があまりなくても、あなたの問題に適切なスペシャリストを探すことができますよ、といった内容だった。

他のオンラインセラピー・カウンセリングに関するウェブセミナー動画を見ると、「従来のカウンセリングは地域などで選ばれたが、オンラインカウンセリングの場合、より専門性(ニッチ)が重視される」とのことだった。

こちらは、Turning Point Counselingというチャットかメールが中心らしいサービスのイメージ動画。家の中でふるえていた緑の三角くんが、カウンセラーとのメールのやり取りで心配事を整理できて外出できるといったストーリーのよう。

もう一つ。7Cups of Teaというサービスの紹介動画。

クライエント/患者を遠隔メンタルヘルスに導入する7つのティップス

テレメンタルヘルス研究所のフリーウェビナー(ウェブセミナー)を一つ受講してみた。

Home

7 Tips for Introducing Telemental Health to Clients/Patients
クライエント/患者を遠隔メンタルヘルスに導入する7つのティップス

というタイトルの講座。

2009年のAPAによる研究では、サイコロジスとの9.8%が臨床的な目的でクライエントとEメールを用いていると報告している(Jacobsen & Kohout,2010)。

オンラインカウンセリング・セラピーの利点やリスク(アクセスしやすいとか、メールを他人に読まれることがあるナドナド)と、起こりうることが挙げられていた。

セッション中に泣いてる子がドアを叩くとか、配偶者や他の家族が部屋に入ってくる、ドアベルが鳴る。

APAの遠隔心理学(テレサイコロジー)ガイドライン

  • クライエントを十分アセスメントすること(対面でのアセスメントが勧められている)
  • 緊急事、そして退院計画のために、クライエントの住む地域の資源に注意すべし。
  • 全てを記録しておくこと
  • 専門的なトレーニングを受けること(それも記録しておくこと)

ATA(アメリカ遠隔医療協会)ガイドライン−緊急事

  • 緊急事のプロトコルは、緊急事態における役割と説明を明確にして作成されるべきだ。
  • 初動プロトコル
  •  部屋を探る:一人か?
  •  銃はある?
  •  アルコールやドラッグは?
  • 患者の住居のアセスメントをすべし。その地域の法律や緊急事の資源に関する情報を入手することも含まれる。そして、緊急事に援助を求めることができるだろう地域の協力者を特定しておく

アセスメントの問題

  • 薬物の処方が出ているかどうか
  • 家に銃器があるか?
  • 薬物やアルコールが家にあるか(乱用のための)

銃があるかどうかを確認しとけ、というのはいかにも彼の国らしい。

 

うつ病の機能水準とQOLへの心理療法、薬物療法、両者の併用の効果[文献]

Kamenov K.et.al. The efficacy of psychotherapy, pharmacotherapy and their combination on functioning and quality of life in depression: a meta-analysis. Psychol Med. 2016 Oct 26:1-12. [Epub ahead of print] PMID: 27780478

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27780478

うつ病患者に対する精神療法と薬物療法、そしてそれらを併用した治療が、機能水準やQOLQuality of Life)にどの程度の効果を持つかということをランダム化比較試験のメタアナリシスにより検討。

コントロール群と比べて、精神療法、薬物療法はQOLに関して低〜中等度の効果を持つことが明らかになった。出版バイアスを調整すると、精神療法は薬物療法よりもQOLに向上に効果的だった。

両者の併用は、どちらかだけの治療よりも優れていた。

心的外傷後の悪夢とイメージ・リハーサル:覚醒夢の役割

心的外傷後の悪夢が、イメージ・リハーサル療法によって改善するという研究です。
Posttraumatic nightmares and imagery rehearsal: The possible role of lucid dreaming.
Harb, Gerlinde C.; Brownlow, Janeese A.; Ross, Richard J.
Dreaming, Vol 26(3), Sep 2016, 238-249.
PTSDと悪夢に悩まされるイラクやアフガニスタンに派兵された退役軍人を対象に、イメージ・リハーサル療法の効果(そして覚醒夢が潜在的に果たす役割)が調べられました。

 

不眠の認知行動療法(components of Cognitive–Behavioral Therapy for Insomnia:cCBT-I)のみを受けたグループと、それに加えてイメージ・リハーサル療法を受けたグループを比較し、PTSD症状と治療前後の覚醒夢についての質問紙に回答しています。

治療前の退役軍人たちの覚醒夢は、夢だと気づく度合いは高いが、内容をコントロールすることが難しいという特徴をもっていました。

イメージ・リハーサル療法+cCBT-Iを受けた後は、夢への気づきは伴わないが、夢内容をコントロールできる度合いが、cCBT-Iのみの群よりも高かったとの由。

 

そして、夢をコントロールできるほど、悪夢の苦痛は減っていたとのことです。

ということで、覚醒夢の特徴のなかでも、夢のコントロールが、心的外傷後の悪夢に対するイメージ・リハーサル療法による治療的変化に貢献しているだろうとの結論でした。

イメージ・リハーサル療法について、

を読んでみると、悪夢をそれほど怖くない終わり方になるように再びイメージして、「リプログラム」するような方法だそう。一度、新しいエンディングになるように書き出して、それをリハーサルするとのこと。

自分を傷つけずにはいられない 自傷から回復するためのヒント

 

自分を傷つけずにはいられない 自傷から回復するためのヒント

リストカットをやめたくてもやめられない。

薬物に依存したり、あるいは自分を傷つけてしまうような恋愛や人間関係を繰り返してしまう。

恋人や友人、あるいは子どもが自傷行為をしていることに気づいた。

あるいは、関わっている生徒やクライエント、患者さんが自傷している。

そういった人たちにおすすめ。

リストカットなどの自傷行為をせずにはいられない人たちに向けて、精神科医が「診察の際に患者さんに伝えてきたこと」「おおぜいの患者さんが明日からの生活にすぐに役立てられる」ことを書いたような本だ。

10代の若者のおよそ1割は、少なくとも一度は自分の身体を刃物で傷つけるという自傷を経験したことがある。1クラスに30人いれば、3人はリストカットなどをしたことがあることになる。それなのに多くの人は、自傷についてあまり知らない。自傷は「他人にアピールするためにしている」ととらえられることがあるが、実際は自傷する人たちはそれを隠そうとするからだ。

自傷していることが知られたら「恥ずかしい」と感じる、あるいは「関心を引こうとしている」と誤解されるのを恐れて、誰にも打ち明けられずに一人で悩む人が多いのだ。

それに、誰かに助けを求めても、「親からもらった身体を大切にしなくちゃ」といったありきたりな言葉をかけられてかえって傷ついてしまう結果になることもあるだろう。

あなたは、自傷している人のことを弱くてダメな人間だと勘違いしていませんか。あるいは、とても人様に自分の本当の姿を見せることなどできない、恥ずかしい存在、それとも、大してつらくもないのに表現がおおげさで人騒がせな人間だ、などと決めつけてはいないでしょうか。 私はそんなふうには思いません。それどころか、自傷する人はすごく自分に厳しくて、根性のある人が多いとさえ感じています。

いわゆるリストカットやアームカットなどの自傷だけでなく、薬物への依存や乱用、拒食や過食などの摂食障害、支配されたり否定されるような人間関係にはまりこんでしまうといった問題も、「自分を傷つける」こととして捉えられている。

自傷は、死ぬためでも、誰かにアピールするためでもなく、心の痛みを鎮めるための「鎮痛薬」として行なわれる。あるいは逆に、「生きている実感がない」「現実感が乏しい」といった状態から、なんとか現実に立ち戻る方法として行なわれることもある。

自傷から回復するためのヒントとして、いくつかの「置き換えスキル」や生活の立て直し方、いい精神科医の探し方まで、具体的に紹介されている。

『認知行動療法で改善する不眠症』

不眠の訴えは心理士もよく聴くだろう。

「主治医の先生にお薬のこと、 相談してみてください」と言う以外の役に立つ情報提供やサポートのための参考書。

実は、睡眠に対する「不安」や「思い込み」こそが、不眠を悪化させる大きな原因です。安全で副作用がなく、薬とほぼ同等の効果がある認知行動療法により、睡眠に対する理解を深め、こだわりを正しく治して慢性不眠症を改善する方法を解説。

認知行動療法で改善する不眠症
岡島 義, 井上 雄一『認知行動療法で改善する不眠症』、すばる舎、2012年

不眠についての心理教育や、睡眠日誌のつけ方、認知行動療法の実際やその効果と限界について書かれている。

不眠を維持するのは、

  1. 行動的特徴:運動や生活習慣、飲酒、寝床での習慣など
  2. 認知的特徴:「ちゃんと眠れるか」と心配したり、考えすぎたり
  3. 身体的特徴:体温リズムや体内時計、緊張状態

などの要因。

睡眠日誌を通じて、睡眠を適切なものに調整していく。

アテネ不眠尺度

ピッツバーグ睡眠質問票

『不眠の科学』 付録 2 不眠の認知行動療法 実践マニュアル[pdf]

 

 

 

『筆記療法 トラウマやストレスの筆記による心身健康の増進』

S.J.レポーレ+J.M.スミス編、余語真夫他訳『筆記療法 トラウマやストレスの筆記による心身健康の増進』北大路書房、2004年

書くことの効用に関する本。

5000年前・・・シュメール人によるくさび形文字の発明

筆記は個人や社会全体の感情と思考、そして行動に著しい影響を及ぼしてきた。(p3)

本書はストレスフルな生活経験の文脈や余波において人間の経験をポジティブなものに形づくったり、作りなおしたりする筆記の力について検討する。(p3)

ストレスやトラウマが健康とウェルビイングに及ぼす有害効果を弱めるための治療法としての筆記

表現療法としての筆記療法

筆記表現と血圧

3日間毎日20分間、トラウマティックな出来事を含む生活上のいくつかの問題を書くよう求められた群は、血圧が低下する傾向が見られた(Crow et al, 2001)。

高血圧の集団のパーソナリティ特徴として、過去と未来の出来事を制御することができないとみなす傾向がある(「服従性」が高い)。それが「脅威」の知覚と受動的な対処を導き、自律神経系のいっそうの興奮をもたらす可能性。

筆記表現は、脅威の知覚や無力感の低減に役立つ。

筆記による表現は、社会的な反響を起こさずに認知的再体制化や情動表出のはけ口となることにより、重要な社会的機能を果たすかもしれない。(p.25)

情動表出、筆記療法と癌

癌の患者による情動表出と、筆記療法の効果に関する研究が紹介されている。

癌の発症に関するメタ分析では、「感情を表出しない傾向がリスクになりうる」ことが示唆されている。いわゆる「タイプC」か。「ネガティブ情動を統制せずに発散すること」は不適応と関連しているが、「情動を表出する意図的な努力」は有益な効果を生み出す。「支持的な文脈のなかで情動を表出すること」がポジティブな効果をもたらすだろう。

情動の筆記と健康

筆記表現法が健康に及ぼす効果の情動調整モデル(p.101)

筆記表現→調整過程(注意、純化、認知的再体制化)→情動システムにおける調整結果(主観的–体験的 神経生理学–生化学的 行動–表出的)→精神的・身体的健康

ストレスと筆記表現とワーキングメモリ

ストレスはワーキングメモリに影響する。筆記表現法はワーキング・メモリ容量の向上をもたらす。

筆記表現が認知過程と行動に及ぼす効果についてのモデル(p.139)

ストレス→認知過程→行動と健康

ストレスフルな記憶は、断片的で、体制化が不十分な構造として貯蔵されている。

この構造はこれら(記憶)にアクセスしやすくする

アクセス可能な記憶は侵入しやすく、ワーキング・メモリ資源を消費するので抑制されなければならない

ワーキング・メモリ資源が目標に関係した操作に使用できないので、推論(reasoning)や問題解決能力が低下する

なるほど。ストレスフルな記憶は、机の上に散乱している状態なので目につきやすいということか。

筆記表現

ストレスフルな経験の記憶構造がより一貫し、体制化される

これら体制化された構造はワーキング・メモリ資源をめぐって競合しにくくなる

問題解決が促進される
コーピングが促進される
その結果、健康状態が改善する

という仕組み。

その他、インターネットを用いた筆記表現法やワークブックの使用についてなど、筆記療法に関する最近の研究が紹介されていました。
筆記療法―トラウマやストレスの筆記による心身健康の増進